北京推动医保基金即时结算 赋能医药机构倒退

　　医保基金结算是医保付出治理的根底，对落实各项医保改造政策、推进三医协同倒退和管理具备紧张意义。北京市优质医疗资本集中，定点医药机构5600余家，日均医保结算量160万笔左右。在这种配景下，北京市医保部分立异结算方式，优化结算流程，分类履行“按月预拨”和“据实结算”两种方式，确保医保基金应酬尽付，赋能医药机构倒退。

　　“按月预拨”赋能医疗机构安康经营。为保证医疗机构安康安稳经营，北京市对医保基金产生规模较年夜（上年度职工医保基金收入≥2000万元或住民医保基金收入≥1500万元）的医疗机构履行总额预支治理，医保基金按月预拨，即每月医保提早将基金拨付给医疗机构，缓解病院资金垫付压力。每月预支金额与各月患者就诊量挂钩，例如受春节等传统节日影响，1月、2月患者就诊数目少，按整年预支总额的7%比例预支；岁终患者就诊量年夜，11月、12月按11%比例预支；其他月份按8%比例预支。今朝，履行“按月预拨”的医疗机构约600余家，基金收入约占全市基金总额的90%。

　　谈到按月预拨，北京协和病院医保处朱卫国处长深有感受，“北京按月预拨曾经履行多年，解决了好多病院经营的账期压力成绩，源源不时的医保基金是医疗机构正常运转的紧张保证。”

　　“据实结算”提升医保基金使用效能。北京市关于非总额预支治理的定点医疗机构和定点批发药店履行据实结算，即在医药机构提供医药服务后，依据理论产生的用度，随时向医保部分报告，医保部分收到报告后，即时结算医保基金。北京市依托国度医保信息平台的数据及时传输和处置，无效地延长告终算周期，确保医保基金可能疾速、精确拨付给定点医药机构，为医药机构提供了稳定的资金起源，保证其正常运行。今朝，非总额预支的医药机构从用度报告到医保基金拨付，全市均匀时限为6.74天，最短时限为1.35天。

　　“咱们社区卫生服务站产生的医药用度，从报告到收到医保基金报销款子年夜概5天，年夜年夜缓解了门诊及时结算后咱们垫付资金的压力，也保证了日常任务的运转。”北京市海淀区中关村落社区卫生服务中间医保办田华主任对北京市医保基金“据实结算”打心底里认可。

　　“智能+人工”构建迷信审核监管系统。在放慢医保基金拨付的同时，北京市一直把保护医保基金平安作为医疗保证的首要工作，依托国度医保信息平台“医疗保证智能监管”模块，深化挖掘、高效使用海量医保审核数据，联合医保相关政策、临床诊疗规范和日常审核教训，逐渐梳实际证出北京市医疗保证基金智能审核规定库，构建起“智能审核与人工抽查相联合”的日常审核系统。关于医药机构报告的医药用度通过智能审核的方式进行体系自动审核；同时，医保包办机构从医疗种别、职员种别、医保名目、医药用度金额等多维度对医药机构的用度进行抽查，年夜年夜进步了审核效率。

　　下一步，北京市将持续依照国度医保局同一部署，立异医保基金结算付出形式，放慢资金周转，赋能医疗医药，保护病院、药店和企业权柄，提升医保基金使用绩效，更好保证人平易近群泛滥元化安康需求。